Ketenkwesties: leerzame casuïstiek uit Zuidwest-Nederland

Onder het motto ‘Je hoeft een incident niet zelf mee te maken om ervan te leren’, delen verschillende zorgorganisaties in ROAZ regio Zuidwest-Nederland hun incidentmeldingen. Vanuit het Kwaliteitskader wordt er ook extra aandacht besteed om te leren van ketenincidenten. De meldingen van ketenincidenten kunnen door ketenpartners gebruikt worden om casuïstiek te bespreken en de ketenzorg verder te verbeteren.

Graag nemen we u mee in het verhaal van een incident dat is gemeld door het ziekenhuis aan de ambulancedienst en hun ervaringen:

Achtergrond

Op een drukke ochtend arriveert de patiënt per ambulance bij het ziekenhuis, lopend en zichtbaar moe. Ze beweegt haar hoofd niet naar links of rechts, beperkt door een hoek van 45 graden. Ondanks dat ze betrokken is geweest bij een hoogenergetisch trauma (HET), met een snelheid van meer dan 100 km/u en hierdoor eigenlijk op bepaalde indicaties geïmmobiliseerd naar de traumakamer gebracht zou moeten worden, geeft de ambulanceverpleegkundige aan dat mevrouw enkel ter beoordeling van haar linker schouder komt. De ambulancebemanning vermeldt dat, als haar schouder geen pijn had gedaan, ze haar direct naar huis zouden hebben laten gaan.

Het incident

Eenmaal in het ziekenhuis wordt mevrouw in de headblocks gelegd en volgt de standaard ATLS-opvang. Ze ondergaat een CT-scan van de cervicale wervelkolom (CWK) en krijgt extra pijnstilling toegediend, terwijl haar linker schouder wordt beoordeeld. Het ziekenhuis heeft een TIM-melding gemaakt, omdat volgens het protocol in het ziekenhuis mevrouw geïmmobiliseerd had moeten worden.

De medisch manager van de ambulancedienst heeft de situatie geëvalueerd en verklaart dat de ambulanceverpleegkundige correct heeft gehandeld en het protocol heeft nageleefd. Volgens het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) moet iemand geïmmobiliseerd worden bij een hoogenergetisch trauma in combinatie met één of meer risicofactoren voor CWK-letsel. In het geval van mevrouw waren er geen risicofactoren aanwezig, wat betekent dat er geen harde indicatie was voor CWK-immobilisatie.

Protocolverschillen

Uit de melding blijkt dat het ATLS-protocol, wat in het ziekenhuis gebruikt wordt afwijkt van het protocol van de ambulancedienst (LPA). Dit heeft ervoor gezorgd dat het ziekenhuis een melding heeft gedaan, terwijl het ambulancepersoneel volgens protocol (LPA) heeft gehandeld.

Evaluatie en reflectie

Aan de hand van dit incident kunnen we concluderen dat het protocol in het ziekenhuis niet overeenkomt met het protocol van de ambulancezorg. Hieruit blijkt dat we goed moeten opletten en de protocollen van ketenpartners dus kunnen afwijken.

Lessen voor de toekomst

Dit voorval benadrukt het belang van uniforme protocollen en goede communicatie tussen ambulancezorg en ziekenhuizen.

Ook een waardevolle les om te delen?

Ook waardevolle lessen of nieuwe inzichten opgedaan door een casuïstiek en wilt u dit delen met de regio? Dan nemen wij uw verhaal graag op in onze nieuwsbrief! Stuur een mail naar stafbureau.tczwn@erasmusmc.nl met uw verhaal.

gepubliceerd op: 4 juli 2024